Recherche et Articles Médicaux

Vous trouverez ci-joint les interventions de médecins lors de nos conférences, ainsi que les actions que nous soutenons :

1) le Protocole FibroQualLife et le laboratoire INCI de Strasbourg.

2)Comptes-rendus des conférences :

           Docteur Eric SALVAT, Algologue, Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur  à l’Hôpital Hautepierre - Strasbourg :

Le point de vue du clinicien

           Docteur Michel BARROT : Directeur de recherche au CNRS ; Institut des Neurosciences Cellulaires et Intégratives (INCI), CNRS et Université de Strasbourg ; Ecole Universitaire de Recherche (EUR) sur la douleur « EURIDOL ». 

I)  Douleur, anxiété, dépression, fibromyalgie

II) antidépresseurs et douleur

III) la crise des opoïdes

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 PROTOCOLE FibroQualLife - STRASBOURG

  Dynamique des espaces-temps d’activités/déplacements des patients fibromyalgiques :

Pr Christophe Enaux, Faculté de Géographie et d’Aménagement, porteur du projet IDEX auprès de l’Université de Strasbourg 

Pr Jehan Lecocq, HUS et IURC, investigateur principal du PRI 6118 auprès des HUS

 LES INCLUSIONS POUR CE PROTOCOLE ONT ÉTÉ STOPPÉ, bien que le nombre de 100  personnes n'a pu être atteint suite à la crise sanitaire.

Les résultats seront communiqués aux adhérents de l'association.

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Présentation de l'étude

But de l'étude :  prouver qu'une amélioration est possible avec une  rééducation par l'activité physique modérée permettra d'apporter des résultats appros au Ministère de la Santé et de faire avancer la reconnaissance de la fibromyalgie.


L'évaluation se fera sur l'étude :


TÉMOIGNAGE d'une participante à l'étude

Docteur Eric SALVAT, Algologue, 

Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur  à l’Hôpital Hautepierre - Strasbourg.

Le point de vue du clinicien

Parmi nos patients au CETD, nous voyons des personnes fibromyalgiques puisqu’elles ont des douleurs chroniques. Des consultations douleurs se tiennent également à Haguenau, Mulhouse-Thann, Colmar.

Le syndrome fibromyalgique a pris plusieurs noms : rhumatisme musculaire (1904), fibrosite et spid (syndrome polyalgique idiopathique diffus). Le terme fibromyalgie est plus récent, mais la pathologie n’est pas nouvelle.

A la consultation les patients présentent tous un syndrome douloureux, qui est présent en permanence, mais est également provoqué par des activités, des gestes, des contacts : (graphique 1er cercle)

Dans le deuxième cercle, les troubles que la majorité des patients FM décrivent : 

une asthénie (fatigue) invalidante, qui va limiter l’activité dans la journée
des troubles du sommeil non réparateur
des myalgies à l’effort : des douleurs musculaires spontanées, des engourdissements, non expliqués par un effort, des courbatures qui sont là en permanence mais qui s’aggravent à l’effort. L’activité physique est diminuée, voir empêchée
les raideurs articulaires ou musculaires sont très fréquentes.

D’autres syndromes se retrouvent, statistiquement chez un grand nombre de FM, mais pas chez tous. Si beaucoup de nos patients ont ceux indiqués sur le pourtour du graphique, tous n’auront pas par exemple des douleurs pelviennes, ou le syndrome sec (bouche et muqueuses sèches).

J’ai vraiment l’impression que dans la population FM que nous rencontrons, nous pourrions faire des sous-groupes qui englobent une partie des éléments. Cette liste n’est pas exhaustive : tous sont fatigués, ont des douleurs, des raideurs, mais certains symptômes s’ajoutent ou pas. Les profils sont assez différents quand on prend la globalité, ce qui pose problème lors du diagnostic. Et cette difficulté ne fait que croître. 

Critères diagnostics :

L’ACR (American  College of Rheumatology) a donné des critères diagnostics : des douleurs depuis  plus de 3 mois, présentes sur tout le corps, la partie haute et la partie basse, à droite et à gauche. Ainsi que le test des 18 points, qui se fait avec une pression de 4 kg, ce qui correspond à un blanchiment de l’ongle lorsqu’on appuie. Si c’est douloureux sur 11 points, on peut considérer qu’il y a un syndrome fibromyalgique.

Des patients viennent en me disant qu’ils ont 12 points positifs et donc qu’ils sont FM. Ce n’est pas aussi simple que ça, et cette méthode a entrainé des diagnostics FM  alors qu’ils présentaient d’autres pathologies qui se manifestent également par des douleurs, de la fatigue, des raideurs, etc.. 

Les critères ont évolué en 2010 et sont plus complets : Au départ, le patient indique les localisations des douleurs. Pour chaque zone douloureuse on va compter un point, mais à condition qu’il n’y ait aucune autre pathologie qui explique le symptôme. Par exemple, une personne qui a mal dans le bas du dos n’a pas la FM mais une sciatique. 

 Ensuite chaque symptôme est quantifié : fatigue, troubles cognitifs et du sommeil (non réparateur) 

- trouble léger ou modéré  

- moyen / considérable / souvent présent 

  - sévère / continu / envahissant / perturbant la vie quotidienne. 

On va chiffrer tous les symptômes qui vont être associés à ces troubles avec un questionnaire très complet qui est également utilisé dans le protocole FibroQualLife. 

Chaque symptôme va avoir une valeur selon leur sévérité :

1) score de douleur diffuse = nombre de localisations (0 à 19)

2) score de sévérité des symptômes (0 à 12)

      a) fatigue, sommeil non réparateur, troubles cognitifs (0 à 3 pour chacun)

      b) présence /absence de 40 symptômes somatiques : 

0 : pas de symptômes

1 : quelques symptômes ( de 1 à 10)

2 : nombre moyen de symptômes de 11 à 24)

3 : grand nombre de symptômes ( >25)

 Le diagnostic de fibromyalgie est posé si le score de douleur est supérieur à 7 et le score de sévérité supérieur à 5. Ou si le score de douleur est entre 3 et 6 et score de sévérité supérieur à 9 depuis plus de 3 mois. Et toujours en l’absence d’autre pathologie. 

Ces critères nous aident car nous avons beaucoup de patients qui ont d’autres pathologies entraînant les mêmes symptômes. Mais ces critères évaluent uniquement les symptômes, qui peuvent être subjectifs, variables, car aucun jour n’est pareil : certains jours c’est la fatigue qui est plus importante, d’autres fois c’est la douleur. Mais nous ne savons pas ce qu’il y a derrière ces symptômes : pourquoi ressent-on tout ça ? 

Il y a bien quelques pistes :

L’imagerie fonctionnelle au niveau du cerveau montre que la douleur chez une personne FM va être exacerbée bien plus que chez une autre personne : avec un stimulus modérément douloureux,  la réaction est beaucoup plus forte. C’est une conséquence du stimuli, ça nous permet d’expliquer le ressenti mais pas la raison.
On retrouve aussi statistiquement, comme dans d’autres pathologies chroniques, des antécédents de traumatismes : physiques, psychologiques, agressions. 
Les équipes dans le monde entier passent en crible la peau, font des examens avec prise de sang, ponction lombaire, etc… mais la même question se pose toujours : est-ce la cause ou la conséquence de ce que vit le FM ? Il n’y a rien de spécifique qui pourrait être une sorte de marqueur et qui nous permettrait de confirmer de façon sûre le diagnostic.
Une des pistes récentes évoque la neuropathie à petites fibres, qui sont les fibres nerveuses dont a parlé le docteur Michel Barrot tout à l’heure, qui véhiculent le message de la douleur lorsqu’elles sont abimées. Ceci fait partie des neuropathies que nous recherchons pour le diagnostic de la FM et qu’on retrouve dans certaines études chez les FM. Mais pas chez tous.

 Cependant, la thèse que je retiens, ainsi que mes collègues présents aujourd’hui, sans que nous nous soyons concertés, est le dysfonctionnement du système nerveux central (SFC). On observe qu’à la suite d’un surmenage, d’un stress, d’un traumatisme, d’une opération, d’une infection, il s’est passé quelque chose qui fait que le FM devient hypersensible à la douleur. 

Les patients fibromyalgiques sont également devenus déréglés pour d’autres fonctions : par exemple les troubles du sommeil ne sont pas liés à la douleur, il y a des dérèglements du sommeil. Et il y en a d’autres. C’est un ensemble qui va entraîner des dérèglements au niveau des voies centrales de la douleur et du système nerveux en général, du système endocrinien et  du système immunitaire. Ce syndrome de sensibilisation central va aussi entraîner d’autres pathologies : maux de tête, douleur de l’articulation temporo-mandibulaire, syndrome du côlon irritable, vessie irritable. 

Je mets beaucoup de conditionnel et de peut-être car il faut rester prudent, pour l’instant les médecins ne savent pas pourquoi le FM présente tous ces symptômes. Et dans ce genre de situation, d’autres personnes vont s’engouffrer. Notamment des médecins ou non- médecins qui vont vous émettre des hypothèses avec beaucoup de conviction : entre autre la pollution, l’aluminium, la maladie de Lyme, les ondes électro-magnétiques, le gluten, le lactose, etc… tout ça je n’y crois pas du tout, mais les patients me questionnent tous les jours. En tout cas, ce dont je suis sûr, est que ce ne sont sûrement pas les vaccins et s’il y a une maladie de Lyme, ce n’est plus une FM. 

Traitements :

La Cochrane Académie est une association d’experts qui épluchent toute la littérature scientifique pour faire des méta-analyses en compilant plusieurs études. Au cours des 15 dernières années, ils ont passé en revue tous les traitements: anti-épileptiques, anti-dépresseurs, traitements non médicamenteux 

Les recommandations présentées à l’EULAR (European League Against Rheumatism) proposaient du tramadol ou des opoïdes faibles. Sont fortement déconseillés les corticoïdes et les opoïdes forts. .../...

Les anti-dépresseurs avaient déjà fait la preuve dans leur intérêt à prendre en charge la FM pour améliorer certains symptômes. La prégabaline est un anti-épileptique qui va améliorer la qualité de vie chez certains FM. 

Le tramadol est souvent indiqué, cependant nous le prescrivons éventuellement de façon ponctuelle, en cas de crise douloureuse aigüe, mais au long cours le tramadol a les mêmes effets indésirables que la morphine et donc les mêmes risques d’addiction et d’accoutumance. La morphine est interdite dans la FM.

Nous nous sommes très rapidement orientés vers des prises en charge en dehors des médicaments. Comme la plupart de mes collègues des centres anti-douleur, nous prescrivons énormément de kiné douce, du réentraînement à l’effort très modéré et fait très progressivement, de la balnéo. Et nous recommandons très fortement les cures thermales aux FM : chez tous les patients les retours ont été très positifs.

Le dispositif TENS donne des résultats chez certains, d’autres ont des difficultés à supporter les fourmillements. J’ai indiqué également la cryothérapie, mais nous n’en faisons pas. Des kinés le proposent dans des cabines, mais nous n’avons pas suffisamment de retour sur le plan scientifique.

Nous proposons aussi des techniques complémentaires : relaxation, hypnose, sophrologie, acupuncture ou d’autres thérapies cognitivo-comportementales, etc… L’EMDR se développe pour des patients ayant subit des traumatismes violents.

La qualité de vie peut s’améliorer selon les sous-groupes, chacun doit chercher ce qui lui convient (étude Eric SERRA).

La plupart des patients qui ont une activité physique régulière nous disent que ça ne les guérit pas mais que cela évite au moins l’aggravation des symptômes et améliore la condition physique. Attention, ce n’est pas en faisant 2h. de sport, mais 10 mn tous les jours, en augmentant de façon très progressive si possible. Lors des nouvelles recommandations de l’EULAR en 2016, l’activité physique modérée et régulière est la seule indiquée. D’autres techniques comme le yoga, Taï Chi ou le Qi Gong sont faiblement recommandées, mais peuvent avoir un effet positif sur le sommeil, la fatigue et la qualité de vie. Idem pour l’acupuncture ou les cures thermales. La chiropraxie est fortement déconseillée. 

En seconde intention viennent la psychothérapie ainsi que les traitements médicamenteux : les anti-dépresseurs comme la duloxétine, anti-épileptique comme la prégabaline ou l’amitryptiline, ont montré leur intérêt modeste chez un certain nombre de patients. Les anti-inflammatoires (AINS) sont contre-indiqués, surtout au long cours, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (Prozac®, Déroxat®) peuvent agir chez les patients dépressifs mais pas sur les douleurs. Pour les cannabinoïdes, nous n’avons pas de preuves, il y a des témoignages mais encore une fois un cas ne fait pas la règle. 

La prise en charge est la suivante : une fois que le diagnostic de FM est posé, on va faire une sorte de contrat avec le patient : en premier les soins physiques et éventuellement  un traitement médicamenteux en fonction des symptômes, des antécédents, des intolérances.

Merci

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 Docteur Michel Barrot, Laboratoire INCI - Strasbourg

I) Douleur, anxiété, dépression, fibromyalgie

Le Dr. Michel Barrot est directeur de recherche CNRS à l’Institut des Neurosciences Cellulaires et Intégratives, sur le campus de l’esplanade à Strasbourg, qui par sa taille est le principal laboratoire de recherche du CNRS dans le domaine de la douleur.

1) Qu’est-ce que la douleur ?

La douleur naît de l’interprétation par le cortex, une partie du cerveau, d’informations liées à une atteinte réelle ou potentielle à l’intégrité de l’organisme. La détection de stimulations (chaud, froid, pression, etc...) susceptibles de blesser l’organisme et le transport de cette information jusqu’au cerveau constituent ce que l’on appelle la « nociception ». A ce stade, aucune douleur n’est encore présente.

Des capteurs moléculaires, notamment dans la peau, détectent chaleur, pression, acidité, inflammation, etc... Ces capteurs spécialisés sont en fait des protéines formant des canaux dans la membrane des cellules nerveuses. Le stimulus considéré agit sur ces canaux en les ouvrant, permettant ainsi un passage d’ions à travers la membrane de la cellule nerveuse et la transformation du stimulus détecté en signal électrique. Cette information sous forme de signal électrique est transmise jusqu’à la moelle épinière puis de là jusqu’au cerveau. Ces étapes, très rapides, constituent la nociception. Dans le cerveau, diverses structures vont traiter les divers aspects de cette information (localisation dans le corps, intensité, nature du stimulus, ...) et alors créer cette expérience sensorielle et émotionnelle désagréable qu’est la douleur.

La peau intègre une grande partie du système de détection « nociceptif », en particulier les capteurs moléculaires. Mais ceux-ci peuvent se trouver à longue distance de leur corps cellulaire, c’est à-dire de l’usine qui contient l’ADN et tout le matériel nécessaire à la fabrication des constituants de la cellule nerveuse. Ces corps cellulaires sont en effet regroupés dans les ganglions rachidiens le long de la colonne vertébrale. Les fibres nerveuses issues de ces ganglions rachidiens et dont l’extrémité porte les capteurs font entre un centième et un millième de millimètre de diamètre, sur parfois près d’un mètre de long. C’est un système extrêmement fragile et cela explique que dans certaines pathologies, notamment les douleurs neuropathiques comme par exemple dans le diabète, les douleurs démarrent au bout des doigts ou des orteils. Ces fibres très fines sont en partie protégées par leur groupement en câbles plus larges : les nerfs.

L’organe de contrôle, qu’on appelle le système nerveux central, comporte le cerveau et la moelle épinière. Dans cette moelle épinière, l’information sensorielle ne sera pas directement transmise vers le cerveau. Localement, un réseau complexe de cellules nerveuses va traiter et moduler cette information, avant la transmettre ou non jusqu’au cerveau. De façon réciproque, le cerveau envoie des informations qui descendent et peuvent influencer les seuils de sensibilité à la douleur.

1) La douleur a un rôle essentiel comme signal d’alarme de l’organisme et l’insensibilité à la douleur est une pathologie extrêmement grave (pour information : lire « vivre sans la douleur » du Dr Nicolas Danziger). Par contre lorsque cette douleur perd sa pertinence en temps que système d’alarme, il faut pouvoir la faire taire. C’est le cas lorsque la douleur est identifiée, anticipée ou lorsqu’elle devient chronique.

2) Douleurs chroniques, traitements et conséquences anxio-dépressives.Les douleurs chroniques, qu’elles soient inflammatoires, neuropathiques, ou qu’il s’agisse de la fibromyalgie, s’accompagnent souvent de comorbidités. Environ la moitié des patients douloureux chroniques vont par exemple aussi présenter des troubles de l’humeur, anxiété ou dépression. Si ce lien entre douleur et anxiété/dépression est connu depuis de nombreuses années, il restait jusqu’à récemment difficile de savoir s’il s’agissait de cause ou de conséquence. En effet des états dépressifs ou anxio-dépressifs amplifient ou facilitent les douleurs. Ces dernières années, diverses équipes de recherche ont réussi à modéliser ces interactions et à démontrer qu’un état douloureux chronique pouvait suffire à entraîner des troubles anxio-dépressifs. C’est notamment le cas des travaux menés par le Dr. Ipek Yalcin à l’Institut des Neurosciences Cellulaires et Intégratives et qui viennent d’être récompensés par la médaille de bronze du CNRS.

Les travaux menés par le Dr. Yalcin n’ont pas été menés sur un modèle de fibromyalgie, qui reste en fait difficile à modéliser chez l’animal, mais sur un modèle de douleur neuropathique. Ces douleurs surviennent suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et leurs traitements sont semblables à ceux de la fibromyalgie. Les traitements des douleurs neuropathiques sont en fait basés sur des molécules initialement développées pour d’autres pathologies : des anticonvulsivants ou des antidépresseurs. Dans ce dernier cas il est à noter que l’action des antidépresseurs sur la douleur est indépendante de leur action sur la dépression. Les anticonvulsivants utilisés sont des « gabapentinoïdes », il s’agit de la gabapentine et de la prégabaline (Neurotin® et Lyrica®). Lorsque la douleur neuropathique concerne plus spécifiquement la face, on parle alors de douleur trigéminale, la carbamézépine (Tegretol®), un anticonvulsivant de plus ancienne génération, reste très prescrit même si les effets indésirables peuvent être importants. Les antidépresseurs donnés dans le cas des douleurs neuropathiques sont soit des antidépresseurs tricycliques, comme l’amitriptyline (Laroxyl®), soit des antidépresseurs plus récents comme la duloxétine (Cymbalta®).

Si les premières informations médicales et scientifiques sur les pathologies proviennent des études cliniques menées chez les patients, comprendre le détail du mécanisme pathologique requiert des approches expérimentales et des modèles étudiables en laboratoire. Le recours aux modèles animaux est en particulier essentiel pour les pathologies complexes mettant par exemple en jeu l’ensemble su système nerveux - nerfs, moelle épinière et cerveau - comme c’est le cas pour les douleurs chroniques. En reproduisant chez le rongeur une douleur liée à une compression du nerf sciatique, les conséquences anxio-dépressives d’une telle douleur ont ainsi pu être démontrées ; une des structures cérébrales responsable de ces conséquences, le cortex cingulaire antérieur, a été identifiée ; et les modifications moléculaires provoquées dans cette structure par la douleur chronique sont maintenant étudiées. Ces travaux visent non seulement à comprendre le mécanisme conduisant à de l’anxiété ou de la dépression en
situation de douleur chronique, mais également à identifier, sur la base de ce mécanisme, de possibles nouvelles cibles thérapeutiques.

2) Fibromyalgie.

Le terme fibromyalgie est apparu au début du XXème siècle pour d’abord désigner certaines douleurs provoquées par une inflammation, puis a été repris à la fin des années 60 pour s’appliquer plus spécifiquement à des douleurs musculo-squelettiques généralisées, associées à des troubles du sommeil, de la fatigue et à une sensibilité à différents points de pression. Les études cliniques contrôlées qui ont permis de mieux caractériser cette condition ont été menées au début des années 80 ; et début des années 90 une étude multicentrique aux USA a conduit à une première définition des critères de diagnostic par la société de rhumatologie. Ces critères ont depuis été affinés et ceux actuellement utilisés sont détaillés dans le questionnaire FIRST 2011.

Aucun test biologique n’est disponible pour détecter la fibromyalgie. Les critères de diagnostic se basent sur la présence de douleur à divers points de pression, associée à la co-présence éventuelle de fatigue, de difficultés cognitives, de mauvaise qualité de sommeil, de douleurs abdominales, de dépression et/ou de maux de tête. Le diagnostic est également exclusif : une autre cause des symptômes ne doit pas avoir été identifiée. Diverses pathologies peuvent en effet s’accompagner de douleurs chroniques généralisées et autres symptômes semblables à ceux de la fibromyalgie. C’est par exemple le cas du lupus, de l’arthrite rhumatoïde ou de l’hépatite C.

Il est important de noter que les points de sensibilité à la pression ne sont que des éléments de diagnostic. L’intensité et le nombre de ces points ne sont pas corrélés à l’intensité de la fibromyalgie et les traitements peuvent être efficaces sur la qualité la vie du patient alors que les points de sensibilité ne sont pas modifiés.

La fibromyalgie est un syndrome de sensibilisation centrale. Il se traduit notamment par des douleurs, mais chez certains patients cette sensibilisation ne se limite pas à ce qui est nociceptif : on peut parfois aussi observer une sensibilité plus grande à la chaleur, la lumière, le bruit, les odeurs... La fibromyalgie est un désordre neurosensoriel. Si la présence d’une sensibilisation centrale dans la fibromyalgie est maintenant bien reconnue, son origine reste par contre indéterminée et un débat est présent dans la communauté médicale en ce qui concerne le point de départ de la pathologie : est-il central (cerveau) ? ou est-il périphérique (nerfs) ? Ce débat fait notamment suite à des études cliniques récentes qui mettent en évidence une perte de terminaisons nerveuses, ou neuropathie à petites fibres, chez une proportion notable des patients fibromyalgiques.

Les études cliniques ont mis en évidence des modifications de paramètres biologiques chez certains patients fibromyalgiques : baisse des taux de sérotonine, de dopamine, de bêta-endorphines, du tonus endocannabinoïde ; augmentation des taux de dynorphine, de substance P, de NGF, de CGRP, des interleukines IL6 et IL8, de BDNF ; parfois troubles de l’axe corticotrope et baisse du cortisol, baisse de T3 ; modifications du flux sanguin dans diverses régions du cerveau... mais il est important de noter qu’il ne s’agit ici que de valeurs moyennes, sur de larges populations, et qu’aucun de ces changements n’est assez grand ou reproductible pour pouvoir être utilisé en termes de diagnostic.

3) Traitements

Aucun médicament en Europe n’a actuellement d’autorisation de mise sur le marché portant explicitement sur la fibromyalgie et les traitements prescrits sont en fait ceux plus généralement destinées à des douleurs chroniques, en particulier les douleurs neuropathiques. Les prescriptions aux USA et au Canada et les publications scientifiques indiquent ainsi l’utilisation d’antidépresseurs, tricycliques ou plus récents (amitriptyline, duloxétine, milnacipran), qui seraient efficaces à doses modérées, ou d’anticonvulsivants gabapentinoïdes (prégabaline), en première intention. Prégabaline, duloxétine et milnacipran sont en fait les 3 molécules pour l’instant approuvées par la FDA (instance américaine d’évaluation des médicaments) pour la fibromyalgie. Les antidépresseurs qui ont un effet uniquement sur la sérotonine, comme la fluoxétine (Prozac®), n’auraient quant à eux pas d’effet sur la douleur elle-même, mais pourraient éventuellement apporter un soulagement sur certains autres symptômes. Il n’y aurait aucune évidence d’efficacité des anti-inflammatoires seuls, mais ils ont été suggérés en association avec un antidépresseur dans certaines situations. Il n’y a pas d’évidence non plus d’efficacité des opioïdes, mais un opioïde léger peut parfois être utilisé avant un exercice physique pour en limiter l’impact douloureux ; et la question de l’efficacité du tramadol, molécule à la fois opioïde et antidépresseur, reste ouverte.

A côté des ces approches pharmacologiques, certains traitements non médicamenteux ont aussi montré une efficacité chez certains patients : exercice physique graduel et suivi, thérapie cognitive et comportementale (TCC), neurostimulation. Il ne s’agit ici que de données informatives très générales, et bien sûr seul le médecin traitant est en position de déterminer le traitement adéquat.

 II) Les antidépresseurs pour soulager la douleur

Certains antidépresseurs sont parmi les traitements de première intention de douleurs chroniques, en particulier des douleurs neuropathiques. Cela peut parfois surprendre les patients qui peuvent croire que le médecin cherche à soigner un aspect psychiatrique ou pense que leur douleur est un problème psychologique. En fait, il n’en est rien...

La découverte date du siècle dernier. En 1960, des médecins de Marseille ont publié une observation : un de leurs patients souffrait de douleur neuropathique, donc sans origine psychologique, et ils n’arrivaient pas à soulager cette douleur... mais ce patient avait aussi une dépression et les médecins lui ont donc prescrit un antidépresseur, l’imipramine : la douleur a également été soulagée. Puis dans les 1970-80, des études contrôlées ont été menées qui ont alors prouvé qu’effectivement certains antidépresseurs, mais pas tous, pouvaient soulager les douleurs neuropathiques, c’est-à-dire des douleurs liées à une lésion, de nerf par exemple, ou à une pathologie, comme le diabète, qui affectait le système nerveux. Ce qui a également été démontré, c’est que cette action n’avait rien à voir avec la présence ou non de dépression.

Parmi ces antidépresseurs couramment utilisés face aux douleurs neuropathiques, on peut citer un antidépresseur que l’on appelle tricyclique, l’amitriptyline, ou une molécule plus récemment mise sur le marché, la duloxétine ou Cymbalta. Mais selon les pays, d’autres antidépresseurs sont également disponibles ou ont été utilisés pour soulager des douleurs neuropathiques, comme la nortriptyline, la clomipramine, l’imipramine ou la désipramine qui sont proches de l’amitriptyline, ou comme la venlafaxine ou le milnacipran, plus proches de la duloxétine. Ces médicaments ne sont toutefois pas parfaits : seule une partie des patients vont répondre au traitement, le soulagement n’est jamais ou rarement total et les effets indésirables peuvent parfois conduire à l’arrêt du traitement... mais ils restent parmi les meilleures options thérapeutiques actuellement. Dans divers pays, ces antidépresseurs ont aussi obtenu une autorisation officielle dans la fibromyalgie après avoir démontré leur efficacité, mais là encore incomplète et pas présente chez tous les patients.

Comment expliquer cette action des antidépresseurs sur la douleur ?

Il est important de garder à l’esprit que le mot « antidépresseur » est juste une étiquette qui a été collée sur une famille de médicaments... C’est en fait une des différentes choses que ces médicaments peuvent faire, soulager la dépression, mais ce n’est pas le mécanisme par lequel agit la molécule constituant le médicament. Dans le système nerveux, l’information circule le long des neurones sous la forme d’un signal électrique, mais pour passer d’un neurone à l’autre cela se fait sous la forme d’un signal chimique qui est libéré dans les synapses qui sont en fait les relais entre 2 neurones. Lorsque ces messagers chimiques ont délivré leur message, ils doivent être éliminés, et un des mécanismes qui permet cette élimination ce sont des transporteurs qui recapturent les messagers, les enlevant ainsi de la synapse et évitant l’excès de signal. Au niveau moléculaire, les antidépresseurs agissent en bloquant certains de ces sites de recapture. Le signal reste alors plus longtemps et plus fort. Si l’on va plus loin dans le détail, ce ne sont pas tous les signaux qui sont amplifiés par les antidépresseurs, mais plus spécifiquement deux messagers chimiques, appelés sérotonine et noradrénaline. Lorsque cette action a lieu dans le cerveau, dans les régions qui contrôlent les émotions et la motivation, l’effet peut alors être antidépresseur. Lorsque cette action a lieu dans les parties du système nerveux qui contrôlent la douleur, alors l’effet peut être anti-douleur. C’est pour cela qu’un même médicament a ces 2 effets séparés, mais comme c’est celui sur la dépression qui a été découvert en premier, le nom d’« antidépresseur » est resté...
Si ce point de départ du mécanisme d’action est connu depuis longtemps, c’est en fait grâce à la modélisation chez l’animal que l’on a pu récemment mieux comprendre comment se faisait le soulagement de la douleur. Pour cela, il a fallu reproduire la douleur neuropathique chez l’animal. Cela peut se faire par exemple grâce à des rongeurs diabétiques, ou en créant chez la souris une compression de nerf (comme le nerf sciatique) et en testant la sensibilité de la patte grâce à des filaments de von Frey, outils aussi utilisés par les médecins lorsqu’ils évaluent l’hypersensibilité des patients. Dans ces modèles, comme chez l’homme, le traitement par antidépresseur va soulager cette hypersensibilité, soit de façon rapide à forte dose, soit de façon différée dans le temps lors d’un traitement prolongé à dose plus modérée. Les scientifiques ont ainsi pu étudier comment ce soulagement avait lieu et découvrir qu’il y avait au moins deux mécanismes mis en jeu.

D’un côté, à forte dose, un mécanisme qu’on appelle « central » est mis en jeu, ce qui veut dire qu’il implique le cerveau et la moelle épinière. Il passe en fait par ce qu’on appelle les « contrôles descendants »... ce sont les contrôles que le cerveau exerce sur la moelle épinière et qui modulent l’information douloureuse. Ce mécanisme met en jeu des récepteurs de la noradrénaline qui s’appellent les récepteurs alpha2A, et indirectement ce mécanisme a aussi besoin de la présence de certains récepteurs opioïdes (récepteurs par ailleurs responsables de l’action de la morphine par exemple).

D’un autre côté, en traitement chronique, un mécanisme qu’on appelle « périphérique » est mis en jeu, ce qui veut dire qu’il passe par une action sur les nerfs et sur les ganglions rachidiens. Ce mécanisme met aussi en jeu des récepteurs de la noradrénaline, mais cette fois ci ce sont les récepteurs bêta2 ; et indirectement, il a aussi besoin d’un récepteur opioïde, mais cette fois-ci périphérique. En fait, ce mécanisme qui se met en place après un certain temps de traitement agit sur la neuro-inflammation, c’est-à-dire qu’il soulage certains aspects de l’inflammation du système nerveux qui a été provoquée par la lésion nerveuse à l’origine de la douleur.

Comprendre ces mécanismes par lesquels agissent les médicaments actuels est important, pas juste par le savoir que cela apporte (comment ça marche ?), mais aussi parce que cela permet de mettre en évidence des éléments clés de l’effet thérapeutique qui peuvent conduire à la conception de nouveaux médicaments. Une part importante des travaux ayant permis cette meilleure compréhension de l’action des antidépresseurs sur la douleur neuropathique a été menée à Strasbourg, et cette avancée a été cette année récompensée par le prix de l’Institut de France dans le domaine de la lutte contre la douleur (prix de la Fondation Unité-Guerra- Paul-Beaudoin-Lambrecht-Maïano).

 III) La crise des opoïdes

Les opioïdes sont des anti-douleurs bien connus. Ils peuvent être d’origine naturelle, comme la morphine qui est extraite du pavot ou comme la codéine. D’autres en sont des versions légèrement modifiées chimiquement, c’est le cas de l’héroïne et de la dihydrocodéine ; ou sont d’origine semi-synthétique, comme l’hydromorphone et l’oxymorphone et comme l’hydrocodone et l’oxycodone ; ou enfin sont synthétiques, comme le fentanyl, la méthadone, le tramadol ou le tapentadol. Ces deux dernières molécules, tramadol et tapentadol, étant en fait des molécules mixtes, à la fois opioïdes et antidépresseurs.

Tous les opioïdes partagent un mécanisme d’action commun : dans l’organisme, ils vont stimuler une protéine appelée le récepteur mu des opioïdes. Comme ce récepteur a une action inhibitrice sur l’activité électrique de certains neurones, notamment certains de ceux impliqués dans la douleur, les opioïdes vont soulager celle-ci. Les opioïdes sont donc d’abord de puissants anti-douleur aiguë, utilisés contre les douleurs très intenses ainsi qu’en traitement palliatif. Néanmoins, ces deux dernières décennies, ces molécules ont commencé à être plus largement prescrites et à être notamment données pour des douleurs modérées ou des douleurs chroniques. D’un côté, cela a représenté une avancée pour certains patients qui ont ainsi eu accès à des anti-douleurs puissants, même s’ils restent très peu efficaces sur certains types de douleurs dont la fibromyalgie. Mais d’un autre côté, ces molécules, comme tout médicament, ont des effets indésirables qui peuvent être ici très graves. Dans le cas des opioïdes, ce sont des risques de tolérance (c’est-à-dire de baisse importante d’effet avec la prise répétée, qui nécessite d’augmenter les doses), des risques d’hyperalgésie (c’est-à-dire d’être, une fois que l’effet du médicament est passé, encore plus sensible à la douleur), des risques de dépendance et d’addiction, des nausées, de la constipation, et des risques de dépression respiratoire. Ce dernier point est à l’origine du principal risque vital lié à la prise d’opioïdes : l’arrêt respiratoire qui peut accompagner une surdose du médicament et entraîner la mort. Dans les années récentes, les décès liés à la prise d’opioïdes ont ainsi fait régulièrement la une des informations, avec par exemple la mort du chanteur Prince liée à la prise de fentanyl, celle de la chanteuse des Cranberries Dolores O’Riordan également liée à la prise de fentanyl, celle de l’acteur Heath Ledger due à la prise d’oxycodone et d’hydrocodone, celle du musicien Tom Petty suite à la prise de fentanyl et d’oxycodone... A chaque fois, il s’agissait de prescriptions d’opioïdes, données dans le cadre de douleurs chroniques réelles. Mais au-delà de ces morts médiatisées, la crise des opioïdes, qui touche surtout les Etats-Unis mais affecte peu à peu d’autres pays, est plus profonde.

En 2016, aux Etats-Unis, 236 millions de prescriptions d’opioïdes ont été faites. Ce sont ainsi plus de 6 milliards de pastilles d’hydrocodone et 5 milliards de tablettes d’oxycodone qui ont été distribuées. Et parmi toutes les personnes prenant ces opioïdes aux Etats-Unis, 11 millions et demi d’entre elles en ont abusé. Lorsqu’une dépendance et une addiction se mettent en place et que le médecin commence à ne plus vouloir maintenir les prescriptions, les patients se tournent parfois vers l’achat d’héroïne (moins chère) auprès de dealers. Au final, 0,3% de la population américaine aurait ainsi utilisé de l’héroïne en 2016. Si la même chose se produisait chez nous, cela conduirait à environ 1 000 utilisateurs d’héroïne pour une ville de la taille de Strasbourg et sa communauté urbaine. Cela s’est traduit aux USA par un nombre important de décès liés à la prise d’opioïdes, jusqu’à atteindre récemment plus de 42 000 morts par an. En fait, depuis l’année 2000, le nombre de morts par surdose d’opioïdes est en augmentation régulière aux USA, avec une très forte aggravation depuis 2013, qui coïncide dans le temps avec l’arrivée plus large du fentanyl dans les prescriptions. Si jamais la même chose devait un jour se produire en France, cela représenterait alors pour la communauté urbaine de Strasbourg un mort par surdose chaque semaine.
Comment s’est développée cette crise ? En 1980, une courte publication dans un journal médical réputé indiquait que le risque d’addiction ne semblait pas majeur dans une utilisation clinique, car sur plus de 11 000 patients qui en milieu hospitalier avaient bénéficié d’un opioïde, seuls quatre d’entre eux avaient montré un problème de dépendance. Cela était vrai, mais cette étude concernait une utilisation en milieu hospitalier et donc de courte durée. Toutefois, cette petite note et d’autres observations ont conduit à dire par généralisation « qu’il n’y a pas de risque d’addiction aux opioïdes chez le douloureux... », une croyance qui s’est depuis fortement ancrée, y compris dans les milieux médicaux. Cette croyance est toutefois fausse, mais la propagation de cette erreur a été facilitée par la communication auprès du grand public, des professionnels de santé et des chercheurs, qui a accompagnée dans les années 1990 la mise sur le marché américain d’un médicament opioïde et a exagéré l’innocuité de son utilisation chez les patients douloureux.

La recherche fondamentale menée depuis le début des années 2000 a bien confirmé que les propriétés récompensantes (c’est-à-dire le plaisir ressenti), que les propriétés de motivation (soit l’envie de prendre l’opioïde) et que les propriétés addictives des opioïdes pouvaient être diminuées en cas de douleur. Mais cette diminution dépend du type de douleur, la baisse du risque n’est donc pas systématique et on n’a pas actuellement de connaissance précise classant le risque selon le type ou l’intensité de douleur ; cela dépend de la dose, si elle monte le risque aussi ; cela dépend de la durée d’exposition, le risque étant plus important avec des utilisations prolongées ; et surtout, c’est au mieux une baisse du risque de dépendance qui accompagne l’état douloureux, pas une absence. Si jamais un risque est 2 fois plus faible, mais que le médicament est donné à 100 fois plus de personnes, les conséquences sanitaires peuvent devenir graves. Enfin, les accidents de surdosage peuvent aussi parfaitement arriver sans aucune addiction ; et rien pour l’instant ne suggère que le risque de dépression respiratoire, à l’origine du risque de décès, soit lui plus faible en cas de douleur.

Bien entendu, il ne faut pas en conclure qu’il ne faille pas prendre d’opioïdes anti-douleur. Utilisés de façon appropriée, ce sont des médicaments précieux et très utiles pour soulager certains patients douloureux. Mais, cela veut dire qu’ils ne sont pas anodins et qu’une grande prudence et une information détaillée des patients doit accompagner leur utilisation.

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Nous soutenons la Recherche Médicale pour l'Institut des Neurosciences Cellulaires et Intégratives (INCI) de Strasbourg, via le site de la Fondation de l'Université de Strasbourg. 

Deux projets de recherche sont concernés : 

- projet scientifique pour comprendre comment la douleur chronique affecte une région cérébrale importante à notre perception des évènements de vie plaisants ou déplaisants.

- projet de mise en place d'une plateforme technique pour soutenir les recherches en douleur

Tous les dons sont bienvenus ! Lien pour soutenir l'INCI :

 https://fondation.unistra.fr/projet/institut-des-neurosciences-cellulaires-et-integratives-inci-upr-3212/